Unter Osteoarthritis versteht man eine entzündliche Erkrankung der Gelenke, die zur Schädigung der Gelenke führen kann. Diese Erkrankung kann verschiedene Ursachen haben. Es können sowohl erbliche Faktoren, als auch erworbene Gelenkschäden oder Verletzungen eine Rolle spielen.

Neue Aspekte der infektiösen und parainfektiösen Arthritis

W. Zimmerli, U. Flückiger

Hintergrund

Die akute Arthritis ist eine Notfallsituation, welche sofort erkannt und diagnostiziert werden muss, da bei der bakteriellen Arthritis die Prognose punkto Gelenksintegrität abhängig ist vom Intervall zwischen Krankheitsbeginn und Antibiotikatherapie. Aus diesem Grund ist eine rasche Gelenkpunktion wichtig. Die Verzögerung der adäquaten Therapie resultiert häufig in irreversiblen funktionellen Schäden, welche einen Gelenkersatz notwendig machen können. Ein systematisches differentialdiagnostisches Vorgehen ist bei der Abklärung der akuten Arthritis unerlässlich. Unabhängig davon, ob der Notfallarzt Allgemeinpraktiker, Inernist, Rheumatologe, Infektiologe oder Orthopäde ist, sollten alle möglichen Ursachen in Erwägung gezogen werden. Dies ist umso wichtiger, als die infektiöse Arthritis bei Patienten mit vorbestehender Arthritis (z.B. chronischer Polyarthritis) oder mit traumatisch bedingter Synovitis wegen der Grundkrankheit oder aus iatrogenen Gründen (operativer Gelenkeingriff) ein erhöhtes Risiko für eine infektiöse Arthritis haben.

Pathogenese

Die infektiöse Arthritis ist in der Regel hämatogen erworben (1). Die Synovialis ist ein stark vergrössertes Kapillarbrett ohne Basalmembran, welches Mikroorganismen frei ins Gelenk passieren lässt. Seltener gelangen Bakterien direkt ins Gelenk, z.B. nach offener Fraktur, bei gelenknaher Osteomyelitis, bei eitriger Bursitis (v.a. am Ellenbogen), nach chirurgischem Eingriff im Gelenk, nach Arthroskopie oder nach Gelenkpunktion. Nach dem Eindringen von Mikroorganismen ins Gelenk gelangen Leukozyten chemotaktisch ins Gelenk, wo sie durch Degranulation (Proteasen), Sauerstoffradikale und Zytokine entweder direkt (z.B. proteolytische Knorpelschädigung) oder indirekte Schäden (z.B. Druckschäden in geschlossenem Kompartiment) verursachen. Bei der reaktiven, para- oder postinfektiösen Arthritis können im Gelenk keine Erreger nachgewiesen werden. Die Entzündung entsteht durch Bestandteile von Mikroorganismen im Gelenk oder durch zikulierende Immunkomplexe. Gewisse Erreger wie z.B. Gruppe-A-Streptokokken, Gonokokken, Salmonellen oder Meningokokken können sowohl eine infektiöse, als auch eine reaktive Arthritis verursachen.

Erreger der infektiösen Arthritis

Der häufigste Erreger der eitrigen Arthritis des Erwachsenen ist der Staphylococcus aureus, mit 37-56% in drei Studien aus drei Ländern (2). An zweiter Stelle stehen die Streptokokken (inkl. Pneumokokken) mi 10-28%. Gramnegative Stäbchen (v.a. Escherichia coli. Pseudomonas spp., Haemophilus influenzae) sind mit 4-19% selten. Gonokokken sind in den meisten neuen Studien sehr selten geworden (0,6% in England, 3% in Frankreich). Eine australische Studie zeigte jedoch immer noch 12%. Bei Kindern waren zwischen 1982 und 1988 36% der Arthritiden durch Haemophilus influenzae bedingt. Auch Viren können infektiöse oder parainfektiöse Arthritiden verursachen. Die häufigsten Erreger sind das Rötelnvirus, Paroviren, das Mumpsvirus und das Hapatitis-B-Virus. Auch das Hepatitis-A-und-C-, das HIV, das Varicella-zoster Virus, Adenoviren und Enteroviren können eine passagere Arthritis verursachen.
Erreger der postinfektiösen reaktiven Arthritis

Bei der postinfektiösen Arthritis sind die Erreger abhängig vom primären Krankheitsbild. Bei urogenitalem Syndrom müssen Chalmydia trachomatis und Gonokokken, bei der Enteritis Champylobacter jejuni, Yersinia spp., Salmonella spp. und Shigellen, nach Tonsillopharyngitis Gruppe-A-Streptokokken und nach Zeckenstich oder Erythema migrans Borrelia burgdorferi gesucht werden.

Klinisches Bild

Das Leitsymptom der bakteriellen Arthritis ist der Gelenkschmerz.. In etwa 90% der Fälle ist nur ein einziges Gelenk befallen. Die häufigsten Lokalisationen sind Knie-(45-55%) und Hüftgelenke (15-25%). In 5-10% sind Schulter-, Ellenbogen, Sprung- oder Handgelenke und in weniger als 5% der Fälle die anderen Gelenke beteiligt. In der Regel ist das Gelenk gerötet, überwärmt und zeigt einen Erguss. Im Hüftgelenk fehlen diese Ebtzündungszeichen meistens. In der Regel haben diePatienten Fieber. Fieber >39°C ist jedoch selten, und etwa 40% haben sogar nur subfebrile Temperaturen. Grund dafür sind wahrscheinlich die bei der Arthritis häufig eingenommenen Analgetika und Antirheumatika. Die reaktive Arthritis ist charakterisiert durch eine asymmetrische Oligoarthtritis, welche in der Gegel 1-4 Wochen nach einer Infektion (s.o.) auftritt. Die Patienten haben in der Regel keine systemmische Infektzeichen, der Lokalbefund am Gelenk ist jedoch kaum von einer infektiösen Arthritis unterscheidbar.
Therapie

Mit der Therapie der bakteriellen Arthritis müssen 4 Ziele erreicht werden, nämlich die rasche Sterilisation des Gelenkes mit Antibiotika, die mechanische Reinigung (Entfernung der Granulozyten und deren Proteasen), die Druckentlastung und die funktionelle Heilung. Die Antibiotikatherapie ist in einer kürzlich erschienenen Übersichtsarbeit zusammengefasst.

Neue Aspekte

Risikofaktoren

Kaandorp et al. (6) untersuchten in einer Fall-Kontrollstudie ein großes Kollektiv von Patienten mit Gelenkkrankheiten. 37 Patienten mit einer septischen Arthritis wurden mit 4870 Kontrollen verglichen.
In der Multivarianzanalyse konnten die sieben folgenden Risikofaktoren eruiert werden: Diabetes mellitus (OR 3,3, 95% CI 1,1-10,1), Alter >80 Jahre (OR 3,5, 95% CI 1,4-8,6), chronische Polyarthritis (OR 4,0, 95% CI 1,9-8,3), kürzliche Arthrotomie (OR 5,1, 95%CI 2,2-11,9), Knie- oder Hüftprothese (OR 15, 95% CI 4,1-54,3), Hautinfektion (OR 27,2, 95% CI 7,6-97,1) und Hautinfekt bei Patienten mit Gelenkprothese (OR 72,7 95% CI 18,6-282,6).
Interessanterweise war die Gelenkpunktion kein Risikofaktor für eine septische Arthritis. Aus dieser Arbeit ist ersichtlich, dass es kaum Möglichkeiten gibt, die infektiöse Arthritis zu vermeiden. Die wichtigste Maßnahme scheint die Verhinderung von Hautinfektionen (z.B. Elimination des S. aureus- Trägertums, Behandlung von Fussmykosen). Dies ist besonders wichtig bei Patienten mit Gelenkprothesen. In einer anderen Arbeit der gleichen Gruppe wurde der Primärherd oder die Eintrittspforte der Arthritis analysiert (1). Bei 60% der Erwachsenen war die Arthritis hämatogen verursacht. Sogar bei Patienten mit Gelenkprothesen waren 43% hämatogenen Ursprungs. Der Primärherd konnte bei zwei Dritteln gefunden werden, 42% (38/90) hatten eine Hautinfektion, 9% eine obere oder untere respiratorische Infektion und 8% eine Harnwegsinfektion. Diese Daten zeigen, dass Gelenkschmerzen bei Patienten mit vorgängiger bakteriellen Infektion sorgfältig abgeklärt werden müssen. Von den 60 direkt inokulierten Arthritiden wurden 40 nach chirurgischem Eingriff erworben. Bei nur 3 Patienten des gesamten Kollektivs (1,6%) war die Arthritis die Folge intraartikulären Injektion. Auch wenn die infektiöse Arthritis nach intraartikulärer Injektion selten ist, hat sie doch eine große individuelle Bedeutung für den Patienten, den Arzt und die Volkswirtschaft. 1993 hat das Obergericht des Kantons Bern einer Patientin Fr. 510000.- Schadenersatz zugesprochen, weil sie infolge einer S. aureus-Arthritis nach einer intraartikulären Stereoidinjektion teilinvalid geworden ist (7). Dieser Entscheid wurde vom Bundesgericht gestützt. Das hygienische Vorgehen bei der fachgerechten intraartikuläre Injektion ist weltweit und auch in der Schweiz nur ungenügend reglementiert. Im zitierten Gerichtsentscheid wurden lediglich folgende Forderungen aufgestellt: „Ausreichende Desinfektion der Haut, Verwendung steriler Einmalkanülen und –spritzen, äusserste Vorsicht beim Aufziehen und Mischen der Medikamentlösungen und Sprechverbot während der ärztlichen Handlung.“ Zudem ist es wichtig, das Vorgehen bei der Punktion zu protokollieren und den Qualitätsstandard allen Praxisangestellten zu kommunizieren. Ob die Möglichkeit einer Infektion dem Patienten vor der Punktion mitgeteilt werden muss, ist Ermessenssache, da das Risiko dieser Komplikation nur 1 : 10 000 – 1 : 15 000 beträgt.

Ursachen

Das Erregerspektrum der Arthritis (s.o.) hat sich in den letzten 30 Jahren verändert. S. aureus bleibt zwar der häufigste Erreger, die Gonokokken sind jedoch in einer großen holländischen Studie mit 188 bakteriellen Arthritiden vollständig verschwunden (1). Bei Kindern bis 15 Jahre konnte auf Grund der H. influenzae-Typ-b-Impfung dieser Erreger von 36% (1982-1988) auf 0% (1989-1992) reduziert werden (3). Als neuer Erreger wurde erstmals Rickettsia rickettsii bei einem Patienten beobachtet (8). Die Bedeutung von Parvovirus B19 für die akute und auch chronische Arthritis wurde erst in den letzten Jahren erkannt (9). Dieser Erreger erzeugt durch die Bildung von Autoantikörpern meist eine Immunkomplexarthritis. Andere Erreger, die bei der reaktiven Arthritis kürzlich beschrieben wurden, sin Chlamydia pneumoniae (10) und Clostridium difficile (11). Bei Patienten ohne Hinweise auf eine gleichzeitige oder vorgängige Infektion muss auch an die Möglichkeit einer Medikamenten-induzierten Arthritis gedacht werden. Wir haben eine akute rasch reversible Polyarthritis von Hand- und Fingergelenken unter Rifampicin beobachtet. Garg et al. (12) beschrieben zwei Fälle mit kurzdauernder Arthritis unter Clopidogrel.

Schlüssel zum Erreger

Um eine zielgerichtete Abklärung und eine korrekte empirische Therapie einzuleiten, müssen epidemiologische und klinische Schlüssel zim wahrscheinlichsten Erreger der infektiösen Arthritis gesucht werden. Tabelle 1 fasst die wichtigsten Faktoren zusammen.

Diagnose

Die Diagnose der Arthritis kann in der Regel klinisch gestellt werden. Die Schlüsseluntersuchung ist die Gelenkpunktion zur Analyse der Synovia. Der diagnostische Wert verschiedener Parameter, nämlich der Leukozytenzahl, des Granulozytenanteils, der Glukose dem Protein und der LDH wurde von Shmerling et al. (13) bei 100 konsekutiven Patienten mit Gelenkerguss analysiert. Für die Abgrenzung des entzündlichen von nicht entzündlichen Gelenkerguss war die Leukozytenzahl am besten. Bei einem cut-off von 2x109/1 waren Sensitivität und Spezifität bei 84%. Der cut-off von 75Granulozyten ergab eine Sensivität von 75% und Spezifität von 92%. Die anderen drei Parameter hatten eine schlechte Sensivität und/oder Spezifität zur Abgrenzung des Ergusses bei Trauma und Arthrose gegen denjenigen bei Polyarthritis, Kristallsynovitis und infektiöser Arthritis. Die Abgrenzung innerhalb der entzündlichen Arthritiden gelang mit keinem Test. Am besten diskriminierend war die Leukozytenzahl. 22/27 (81%) Patienten mit septischer Arthritis gegenüber 11/36 (31%) Patienten mit einer chronischen Polyarthritis oder Kristallsynovitis hatten 2x1010/1 Leukozyten in der Synovia. Alle anderen Parameter, inklusive der Granulozytenanteil waren absolut nicht diskriminierend zur Abgrenzung der septischen Arthritis. Aus diesem Grund bleiben die Kristallsuche zum Nachweis einer Gicht oder Chondrokalzinose und die Gramfärbung und Kultur zum Nachweis der infektiösen Arthritis wichtige Untersuchungen. Die PCR wird heute zim Beweis einer Borrelia burgdorferi-Arthritis mit einer Sensivität von 96% durchgeführt. Bei den bildgebenden Verfahren kann das konventionelle Bild in den ersten Wochen nur den Erguss dokumentieren. Für diese Fragestellung ist allerdings die Sonographie die bessere Technik. In der Frühphase sind das 3-Phasen-Knochenszintigramm und das MRT die sensitivsten Untersuchungen zur Diagnose der Arthritis und Osteomyelitis. Letzteres ist insbesondere nützlich zur Beurteilung der Weichteilentzündung (zitiert in 2). Die bildgebenden Methoden sind v.a. wichtig bei ungewöhnlichen Arthritislokalisationen, wie der Sakroiliitis und Sternoklavikulargelenksarthritis. Beim Verdacht auf eine Protesen-assoziierte Arthritis ist die Arthographie die sinnvollste Untersuchung. Sie erlaubt es, allfällige subtile Lockerungszeichen festzustellen und zudem Synovia für die Leukozytenzählung und Kultur zu gewinnen.

Therapie

Im Gebiet der Therapie der Arthritis hat sich in den letzten 5 Jahren nicht viel verändert. Die wiederholte Aspiration (Punktion) oder Arthroskopie ist in der ersten Woche indiziert. Es geht darum, die Leikozytenzahl und somit die schädlichen Proteasen und Zytokine zu reduzieren, um die Gelenkzerstörung zu verhindern. Bei ungenügendem Ansprechen sollte eine frühe offene oder arthroskopische Synovektomie durchgeführt werden. Die Antibiotika-Therapie wird in der Regel intravenös durchgeführt und zwar für die Dauer von 2-6 Wochen, je nach Keim und nach allfälligem Vorliegen einer Begleitosteomyelitis (4,5). Bei Patienten mit Prothesenarthritis hat sich die Therapie in den letzten 5 Jahren verändert. Während früher praktisch immer das Implantat ein- oder zweizeitig gewechsekt wurde, kann heute bei ausgewählten Fällen eine konservative Therapie gemacht werden (14). Dank der guten Wirkung von Rifampicin auf adhärierender Staphylokokken können Patienten mit stabiler Prothese und kurzer Infektionsdauer mit einer peroralen 3-6 monatigen Ciprofloxacin/Rifampicin-Therapie behandelt werden. Wichtig ist jedoch der kulturelle Nachweis und die Resistenzprüfung des Keimes, sowie die initiale Débridement-Operation. Im Fall von Chinolon-resistenten Staphylokokken kann auch Fusidinsäure (2-3x500mg/d) mit Rifampicin /2x450mg/d) kombiniert werden (15).

Ausblick

Ein Hauptproblem der Behandlung von Patienten mit Arthritis bleibt die Notwendigkeit der intravenösen Therapie. Es wären dringend kontrollierte Studien notwendig, welche ein modernes orales Regime mit der klassischen intravenösen Therapie vergleichen würden. Solange diese Studien nicht vorliegen, kann auch eine ambulante intravenöse Therapie mit einem „Pic-tail“-Katheter oder einem Port-á-Cath in Erwägung gezogen werden.